Mutuelles santé : les 5 pièges à éviter

Jeudi 19 octobre 2017

Choisir sa mutuelle n’est pas un jeu d’enfant. Nombreux sont les paramètres à étudier pour faire le bon choix. 

Vous souhaitez prendre une mutuelle ou en changer ? Rien de plus simple, vous aurez le choix entre des dizaines et des dizaines de contrats. Mais il est moins évident de faire le bon choix. Alors voici ce qu’il faut regarder de près avant de choisir une mutuelle et ne pas tomber dans certains pièges.

Regardez les pourcentages à la loupe

Toutes les mutuelles diront qu’elles vous remboursent à (au moins) 100 %. Mais en fonction des contrats, ces pourcentages seront soit basés sur le remboursement de la Sécurité sociale, soit sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ou alors, il y a le remboursement basé sur les frais réels. Vous n’avez rien compris ? Prenons un exemple. Pour une consultation de 50 € chez un spécialiste dont la base de remboursement de la Sécurité sociale (le tarif de convention) est de 30 €, vous serez remboursé différemment en fonction des cas.

Petit rappel : la Sécurité sociale ne rembourse la plupart des frais de santé qu’à hauteur de 70 %.

  • Pour un remboursement basé sur des frais réels : vos 50 € - 1 € de participation forfaitaire vous seront remboursé, soit 49 € au total.
  • Pour 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (remboursement de la Sécurité sociale inclus) : cela signifie que votre mutuelle vous versera ce qu’il vous manque (après le remboursement de la Sécurité sociale) pour que le tarif de convention (les 30 €) vous soit remboursé. La Sécurité sociale ne vous rembourse ce tarif qu'à hauteur de 70 %, soit 21 €. La mutuelle devra donc vous verser 9 € afin que les 30 € vous soient entièrement remboursés. Au final, vous devrez donc payer 20 € de votre poche.
  • Pour 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (remboursement de la Sécurité sociale non inclus) : cela signifie que la Sécurité sociale vous rembourse 21 € comme prévu et que votre mutuelle vous rembourse les 30 € du tarif de convention. Au final, vos 50 € vous seront donc remboursés.
  • Pour 100 % du remboursement de la Sécurité sociale : votre mutuelle vous rembourse le même montant que la Sécurité sociale, soit 21 €. Au total, 42 € (21 € de la Sécurité sociale + 21 € de la mutuelle) vous seront remboursés. Il ne vous restera plus qu’à payer 8 €.

Vous l’aurez compris : il vaut donc mieux privilégier les remboursements aux frais réels. Toutefois, même s'ils sont les plus avantageux, ces remboursements sont plafonnés et limités en nombre dans l'année. 

Vérifiez les plafonds de remboursement

Des plafonds de remboursement (c’est-à-dire les montants au-delà desquels vous ne serez pas remboursé) sont appliqués sur certaines garanties. Avant la signature de votre contrat, analysez-les donc de près. Pour des lunettes, un plafond correct sera, par exemple, de 470 € pour une paire de lunettes à verres simples. De plus, certains remboursement sont limité en nombre dans le temps. On considère ainsi qu'un contrat correct doit vous permettre de changer de lunettes tous les 2 ans sauf si votre vue évolue d’ici là. Un décret gouvernemental paru en 2015 fixe désormais les plafonds à respecter par les mutuelles pour ce qui concerne les frais d’optique et les dépassements d’honoraires. Mais toutes les mutuelles ne sont pas encore pliées aux règles. Pour découvrir ces plafonds, c’est ici !

Méfiez-vous de certaines garanties

Il est important de prendre un contrat comprenant certaines garanties optionnelles. Celles-ci couvriront certains frais non-inclus dans votre contrat de base. Ainsi, les frais optiques ou dentaires doivent absolument figurés dans vos garanties (s’ils ne sont pas déjà pris en charge) car ils sont mal remboursés par la Sécurité sociale. Mais attention, certaines mutuelles tenteront de vous vendre des garanties qui ne vous servent à rien (ou presque). Par exemple, un retraité n’a aucun intérêt à souscrire à une garantie maternité/pédiatrie. Relisez bien votre contrat avant de signer et éliminez les garanties qui vous seront inutiles. Un dernier petit conseil : ne prenez que des garanties dont le remboursement est exprimé en frais réels ou en euros. Cela vous évitera d’avoir de mauvaises surprises lors de vos remboursements !

Faites attention au délai de carence

Le délai de carence est le laps de temps où vous ne serez pas couvert entre le moment où vous avez souscrit à une mutuelle et le moment où celle-ci vous couvre vraiment. Il faut vraiment être vigilant là-dessus car certaines mutuelles imposent des délais de carence pouvant aller jusqu’à 6 mois ! En clair, s’il vous arrive quoi que ce soit durant cette période, vous ne serez pas couvert. Choisissez donc le délai de carence le plus court possible.

Prenez le tiers-payant

Le tiers-payant permet de ne pas avoir à avancer certains frais de santé (consultation chez le médecin, hospitalisation, …). En gros, grâce à votre carte vitale, c’est l'Assurance maladie et votre mutuelle qui prennent directement en charge les 23 € de votre consultation chez le médecin.