Complémentaires santé et Sécurité sociale : quelles différences de remboursement ?

Jeudi 19 octobre 2017

Entre les remboursements de la Sécurité sociale et ceux des complémentaires santé, vous ne vous y retrouvez plus ? C'est normal. Voici leurs principales différences. 

Difficile de faire la part des choses entre les remboursements liés à la Sécurité sociale et ceux des complémentaires santé. Avant de vous détailler leurs différences, faisons d’abord un bref récapitulatif des deux systèmes.

L’adhésion à la Sécurité sociale est obligatoire pour tous. Elle permet le remboursement des frais de santé à hauteur de 70 % en moyenne. Pour tout savoir sur la Sécurité sociale, ou plus précisément sur l’Assurance maladie qui est la branche de la Sécurité sociale prenant en charge le remboursement des frais de santé, cliquez ici.

Les complémentaires santé ne sont, elles, pas obligatoires. Elles sont censées rembourser les 30 % de frais restants. Les prix des complémentaires santé vont, en moyenne, de 350 à plus de 1 200 € par an. Parmi les complémentaires, vous avez le choix entre les mutuelles et les assurances santé. Pour (re)lire notre dossier consacré au sujet, c'est ici.

Les différences de remboursement

Maintenant que vous êtes à la page, passons en revue les principales différences de remboursement entre la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

La Sécurité sociale rembourse :

  • 70 % des frais liés aux consultations chez un médecin
  • Entre 15 et 100 % du prix des médicaments (15 % pour les vignettes orange, 30 % pour les vignettes bleues, 65 % pour les vignettes blanches et 100 % des médicaments reconnus comme très coûteux et irremplaçables)
  • Entre 60 et 100 % des autres frais médicaux (optique, prothèses auditives, …)
  • 80 % des frais d’hospitalisation

La liste complète des soins remboursés par la Sécurité sociale est à retrouver ici.

Seules les personnes touchées par des maladies graves, chroniques ou invalidantes, celles affiliées au régime régional d'Alsace-Moselle et celles bénéficiant de l'allocation supplémentaire du Fonds spécial vieillesse (FSV) ou de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) bénéficient de meilleurs taux de remboursement. Comme vous l’avez sans doute constaté, peu de frais sont remboursés à 100 % par la Sécurité sociale. C’est donc là qu’interviennent les complémentaires santé.

Les complémentaires santé remboursent :

  • Une partie ou le total de ce que la Sécurité sociale ne vous a pas remboursé à 100 %
  • Une partie ou le total des dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins
  • Le forfait hospitalier
  • Certaines prescriptions médicales non remboursées comme les vaccins

Mais contrairement à la Sécurité sociale où le taux de remboursement et les conditions sont à peu près les mêmes pour tous, les complémentaires santé vous rembourseront différemment en fonction de l’offre à laquelle vous avez souscrit. Il existe quatre grands types d’offres :

  • 100 % : cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale.

Exemple : une consultation chez le généraliste a une base de remboursement de 23 € (c’est généralement le prix d’une consultation lambda). La Sécurité sociale ne vous en remboursera donc que 15,10 € (car elle rembourse 70 % des frais auxquels il vous faut ajouter 1 € de participation forfaitaire). Mais grâce à votre complémentaire, les 23 € vous seront totalement remboursés. En revanche, avec une couverture à 100 %, si votre médecin vous facture la consultation à 30 €, vous devrez payer la différence entre le prix de la consultation et le tarif de base, soit 7 € (30 - 23).

  • 200 % : les spécialistes pratiquent souvent des dépassements d’honoraire. Dans le cas d’une couverture à 200 %, la complémentaire vous remboursera deux fois le tarif de base.

Exemple : pour une consultation de 60 € où le tarif de base est de 30 €, vous serez remboursé 2 x 30 €, soit 60 €. Vous n’aurez donc rien à dépenser.

  • 300 % : idem pour une couverture à 200 % sauf qu’ici, vous serez remboursé jusqu’à trois fois le prix du tarif de base.
  • Frais réels : toutes vos dépenses de santé (ou presque) sont entièrement remboursées.

Concernant les remboursements aux frais réels, il faut toutefois noter que ceux-ci sont généralement plafonnés et limités en nombre dans l’année. Cela signifie que vous ne pourrez en abuser.

Les complémentaires santé, utiles pour toute une série de soins

Les complémentaires santé restent particulièrement utiles pour tous les soins liés à l'optique car les montures, les verres correcteurs ou encore les lentilles de contact coûtent souvent bien plus cher que le tarif pris en charge par la Sécurité sociale. En clair, sans complémentaire, vous risquez bien d'avoir les pires montures de lunettes du quartier... Il en va de même pour les soins dentaires où les prothèses sont souvent mal remboursées par la Sécurité sociale, ou encore pour tout ce qui relève de la médecine douce. Avoir une complémentaire santé peut donc être intéressant car elle couvre des soins courants dont vous aurez besoin toute votre vie.