Garanties, plafonds, taux de remboursement, … : comment décrypter votre mutuelle ?

Jeudi 19 octobre 2017

La liste des éléments à prendre en compte et à comprendre avant de choisir sa mutuelle est longue. Nous vous aidons à les décrypter.

Avant de souscrire ou de changer de mutuelle, mieux vaut lire attentivement son contrat. En effet, des offres alléchantes au premier abord peuvent parfois se révéler bien moins intéressantes que prévu. Alors pour ne pas vous faire avoir, voici tout ce que vous devez savoir.

Le taux de remboursement

La Sécurité sociale ne rembourse, en moyenne, vos soins qu’à hauteur de 70 %. Pour une consultation chez le médecin généraliste (dont la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 €), vous ne sortirez donc que 7,90 € de votre propre poche (car il faut ajouter 1 € de participation forfaitaire). Mais avec une mutuelle, vous n’aurez rien à payer car elle prend en charge les 30 % restants. Une prise en charge qui est encore plus utile pour les consultations chez les spécialistes. La raison ? Ces derniers pratiquent souvent des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Exemple : une consultation chez un spécialiste vous a coûté 60 €. Imaginons que la base de remboursement de la Sécurité sociale pour ce type de consultation soit de 25 €. Sans mutuelle, vous paierez donc : 35 (60 – 25) + 7,5 (30 x 25 / 100) + 1 (participation forfaitaire) = 43,50 €. En revanche, avec une bonne mutuelle, vous n’aurez rien à payer.

Plusieurs taux de remboursement peuvent vous être proposés par les mutuelles :

  • 100 % : cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Ainsi, lors d’une consultation chez le généraliste, vos 23 € seront remboursés. En revanche, avec une couverture à 100 %, si votre médecin vous facture la consultation à 30 €, vous devrez payer la différence entre le prix de la consultation et le tarif de base, soit 7 € (30 - 23).
  • 200 % : la mutuelle vous remboursera jusqu’à deux fois le tarif de base. Donc pour une consultation de 60 € où le tarif de base est de 30 €, vous serez remboursé deux fois 30 €, soit 60 €. Vous n’aurez donc rien à dépenser.
  • 300 % : idem pour une couverture à 200% sauf qu’ici, vous serez remboursé jusqu’à trois fois le prix du tarif de base.
  • Frais réels : l'intégralité de vos dépenses de santé vous sera remboursée.

Ce que vous devez retenir, c’est qu’en général, plus le taux de remboursement est élevé, mieux vous serez remboursé. Mais attention, tout ceci dépend de…

… La base de remboursement

Les taux de remboursement ne veulent rien dire en soi. Avant toute chose, il faut regarder sur quoi ils se basent. Le mieux, c’est de souscrire à une mutuelle aux frais réels. Elle vous remboursera l’intégralité (ou presque) de vos dépenses de santé. Par contre, cette formule coûte plus cher. Si vous n’avez pas les moyens de vous l’offrir, vous pourrez toujours prendre la formule la plus courante : celle dont le taux de remboursement est calculé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Avec elle, le tarif de base de la Sécurité sociale vous sera entièrement remboursé. En revanche, évitez de prendre une mutuelle dont le taux de remboursement est basé sur le remboursement de la Sécurité sociale. Avec ce type de contrat, votre mutuelle vous remboursera la même somme que la Sécurité sociale. Cela peut sembler avantageux au premier abord. Mais pour les soins mal remboursés (qui sont nombreux), c'est une vraie catastrophe !

Les garanties

Les garanties sont les prises en charge auxquelles vous avez droit grâce à votre mutuelle. Les frais optiques ou dentaires doivent absolument figurés dedans car ils sont mal remboursés par la Sécurité sociale. Vous devez également vérifier quels pourcentages s’appliquent sur quelles garanties. Par exemple, si vous avez des problèmes de vue, assurez-vous que le taux de remboursement des soins optique est élevé car il est probable que vous y ayez recours à de nombreuses reprises.

Les plafonds de remboursement

La plupart des mutuelles imposent des plafonds de remboursement. Cela signifie qu’il existe un montant maximum de remboursement au-delà duquel vous ne serez plus remboursé. Ou alors, il peut s’agir du nombre de remboursement auquel vous avez droit tous les ans. Par exemple, les contrats dits "responsables" ne vous rembourseront pas plus de 470 € pour une monture de lunettes à verres simples. De plus, vous ne pourrez en changer qu’au bout de 2 ans sauf si votre vue évolue d’ici là. Avant de vous engager, vérifiez donc bien quels sont les plafonds de remboursement qui figurent dans votre contrat.

Le délai de carence

Le délai de carence est le laps de temps durant lequel vous ne serez pas couvert entre le moment où vous avez souscrit à une mutuelle et le moment où celle-ci vous couvre vraiment. Certaines mutuelles imposent des délais de carence pouvant aller jusqu’à 6 mois. Une très mauvaise idée car s’il vous arrive quoi que ce soit durant cette période, vous ne serez pas couvert (en dehors de la Sécurité sociale) et vous devrez assumer seul tous vos frais de santé. Mieux vaut donc choisir le délai de carence le plus court possible.

Le tiers payant

Le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer certains frais de santé (consultation chez le médecin, hospitalisation, …), ce qui peut être très pratique quand on est dans le besoin. Renseignez-vous donc auprès de votre mutuelle pour savoir si vous pouvez en bénéficier.